HOME > 漢 方 > 漢方相談

漢方相談

問診について

漢方相談を行いお薬を調剤するには、患者さんがどのような体質(証)かを知る必要があります。この問診内容により、ある程度わかりますが、一度来局して頂き、お話を伺っております。

申し訳ございませんが、御会いすることなく調剤を行う事は致しませんのでご了承下さい。

この問診は、来局して頂いた際にスムーズにお話をお伺いするためのものです。

問診票

下記の必須項目にご記入の上、「ご入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

お名前 (全角漢字)
ふりがな (全角ひらがな)
性別    
生年月日 西暦 年  月 
電話番号 (半角英数 入力例:07512345678)
Eメール       (半角英数)

パソコンからのメールにて返信させていただきます。携帯電話(スマホ)のアドレスをご記入の場合、パソコンからのメールは着信拒否の設定がなされている場合があります。その場合、返信が届きませんので、当該設定を解除いただくか、 info@apios.co.jp を受信許可にしていただきますよう、お願い申し上げます。

ご職業
(1)今、どこの具合が悪いですか?
どんな症状で、いつ頃から悪いのかお書きください。
(2)現在、病気やケガで通院中ですか?
   
(3)「はい」とお応え方は、どのような治療を受けられてますか?
治療方法を出来るだけ詳しくお書きください。
性格 身長 cm 体重 kg 
体質    
 
性質        弱い・涙もろい
     
全身     ) 
嗜好品            
 
血圧        
大便 日に  回       
       
咳・痰   )   
首・肩・背       )   
     
胸・脇    
        ) 
手足            
婦人     )   
       

個人情報の取り扱いについては、「個人情報の保護について」をお読みいただき、
ご同意の上、「ご入力内容の確認」ボタンを押してください。

 
| HOME | ごあいさつ | 店舗 ( ダイガク薬局 ・ 四条 ・ むろまち ) | 調 剤 | 在 宅 | 漢 方 | お問い合わせ | 採用情報 | 個人情報保護法 | 処方箋画像受付 | サイトマップ |
| マイナンバーカードを健康保険証として使用できます |